Guide de lecture

• Pour comprendre le fonctionnement et les règles générales, consultez la section 1.

• Si vous avez reçu un courrier d'information préventif, consultez la section 2.

• Si votre plafond est dépassé et votre facturation bloquée, consultez la section 3.

Table des matières

Section 1 : Cadre légal et informations générales

1.1 Quelle est la base légale pour ce contrôle / ce suivi ?

1.2 Comment puis-je obtenir le détail des calculs ou la liste de mes patients ?

1.3 Puis-je obtenir un rendez-vous ou un entretien téléphonique pour en discuter ?

Section 2 : J'ai reçu une lettre d'avertissement (Phase Préventive)

2.1 Pourquoi ai-je reçu cette lettre alors que je n’ai pas encore dépassé le plafond annuel ?

2.2 Comment effectuer votre suivi / suivre mon activité moi-même ?

2.3 Mon logiciel a attribué les prestations de mes collègues/salariés à mon propre numéro INAMI. Que faire ?

2.4 Nous travaillons avec des aides-soignantes. Comment leur activité est-elle comptabilisée ?

2.5 Mon volume élevé est lié à une surcharge de travail objective. Cet argument est-il recevable ?

2.6 L'activité de mon cabinet de groupe compte-t-elle dans mon compteur personnel de valeurs W ?

2.7 L'ensemble de mon groupe est-il bloqué lorsque je dépasse le plafond ?

2.8 Puis-je encore prendre des mesures pour éviter un dépassement après avoir reçu une lettre d'avertissement ?

Section 3 : Mon plafond est dépassé (Blocage effectif)

3.1 Quelles sont les conséquences concrètes si je dépasse le plafond annuel ?

3.2 Que dois-je communiquer à mes patients en cas de blocage effectif de ma facturation ?

3.3 Comment puis-je préparer mes justifications en cas de blocage / d'erreur matérielle ?

3.4 Si je dépasse le seuil, ma facturation sera-t-elle bloquée immédiatement ?

3.5 Comment se déroulera la récupération des montants en cas de dépassement ?

3.6 Puis-je obtenir une dérogation ou une exception en raison d'une charge de travail importante, d'une pénurie de personnel ou pour assurer la continuité des soins ?

3.7 Puis-je faire débloquer ma facturation en payant une amende ou en convenant d'un plan de régularisation ?

3.8 Mon compteur peut-il redescendre après l'imposition d'un blocage ?

3.9 Le blocage signifie-t-il que je ne peux plus exercer ma profession ?

3.10 Le blocage est-il automatiquement levé le 1er janvier de l'année civile suivante ?

Section 1 : Cadre légal et informations générales

1.1 Quelle est la base légale pour ce contrôle / ce suivi ?

Dans le cadre de l'assurance maladie, la réglementation suivante est d’application : la valeur W totale des prestations effectuées par un(e) infirmier/infirmière sur une année ne peut dépasser un plafond fixé dans la nomenclature. Vous pouvez consulter ces dispositions sur le site de l'INAMI (nomenclatureart08_20260701_01.pdf). Ce plafond dépend de votre statut : 22.000 valeurs W pour les salariés, et 40.000 pour les indépendants (ou statuts mixtes).

Extrait de la nomenclature : "§ 3bis. L’intervention de l’assurance est subordonnée aux conditions suivantes :

1° Au nom d’un dispensateur de soins, infirmier ou aide-soignant, sous statut salarié, un maximum de 22.000 valeurs W peut être attesté par année civile pour des prestations ;

2° Au nom d’un dispensateur de soins, infirmier ou aide-soignant, sous statut indépendant, un maximum de 40.000 valeurs W peut être attesté par année civile pour des prestations ;

3° Au nom d’un dispensateur de soins, infirmier ou aide-soignant, sous statut salarié et sous statut indépendant pendant une même année civile, un maximum de 40.000 valeurs W peut être attesté par année civile pour des prestations.”

1.2. Comment puis-je obtenir le détail des calculs ou la liste de mes patients ?

Le suivi effectué par le CIN Datamining et Contrôle s'appuie sur des données globales transmises par tous les organismes assureurs (mutualités). Nous ne disposons donc pas du détail de vos prestations par patient. Dès réception de ce courrier d'information unique, nous vous invitons à utiliser vos propres outils informatiques pour analyser votre situation, car le secrétariat du CIN DM&C n'effectue pas de suivi personnalisé des compteurs individuels.

1.3. Puis-je obtenir un rendez-vous ou un entretien téléphonique pour en discuter ?

Afin de garantir un traitement équitable et la bonne traçabilité de chaque dossier, nos échanges s'effectuent exclusivement par écrit. Si vous constatez une anomalie technique ou souhaitez apporter des précisions factuelles à votre situation, nous vous invitons à nous écrire à l'adresse : nic-dmc@intermut.be.

Section 2 : J'ai reçu une lettre d'avertissement (Phase Préventive)

2.1. Pourquoi ai-je reçu cette lettre alors que je n’ai pas encore dépassé le plafond annuel ?

Il s'agit d'une démarche d'information préventive. Sur la base de vos données de l‘année en cours, nous constatons que votre rythme de facturation actuel pourrait vous amener à dépasser le plafond d'ici le 31 décembre. Notre objectif, en vous envoyant ce courrier, est de vous donner le temps nécessaire pour anticiper, vérifier vos données et, le cas échéant, ajuster votre activité ou corriger d'éventuelles erreurs d'encodage (par exemple, un mauvais paramétrage de logiciel).

2.2. Comment effectuer votre suivi / suivre mon activité moi-même ?

Nous partons du principe que chaque prestataire dispose de l'accès à ses propres données d'activité. Pour vérifier vos volumes, plusieurs outils sont à votre disposition :

• Via votre logiciel professionnel : Vous pouvez extraire et vérifier l'historique complet de votre activité en analysant les codes introduits depuis le 1er janvier. (Liste complète des logiciels agrées : Liste)

• Via l'application officielle Nomensoft : Pour vérifier la valeur W de chaque acte, utilisez le moteur de recherche officiel de l'INAMI : Nomensoft.

• Via les tableaux des honoraires de l'INAMI : En cas de doute, référez-vous directement aux grilles tarifaires officielles disponibles sur le site de l'INAMI. (Tarifs des infirmiers et infirmières - Tableaux des honoraires RIZIV.
  
  

2.3. Mon logiciel a attribué les prestations de mes collègues/salariés à mon propre numéro INAMI. Que faire ?

Si votre logiciel attribue automatiquement les soins effectués par d'autres sous votre seul numéro, votre compteur augmente artificiellement. L'attestation sous votre numéro INAMI est de votre responsabilité personnelle et ne doit concerner que les soins que vous avez vous-même dispensés.

• Que faire ? Vérifiez la gestion des utilisateurs dans votre logiciel ou contactez votre fournisseur informatique.

• Comment régulariser ? Créez des notes de crédit pour les mois concernés et réattestez les soins sous les numéros INAMI des prestataires qui les ont réellement effectués. Cela corrigera automatiquement votre compteur personnel.
  
  

2.4. Nous travaillons avec des aides-soignantes. Comment leur activité est-elle comptabilisée ?

Si la délégation est correctement enregistrée, le volume de travail réalisé par une aide-soignante n'intervient jamais dans le compteur de valeurs W de l'infirmier(ère) superviseur. Pour cela, il est indispensable d'indiquer la bonne clé de répartition dans votre logiciel. Veillez également à ce que votre structure réponde bien aux conditions de l'article 8, § 12 de la nomenclature (Effectif infirmier minimum, Agrément d'équipe structurée).

2.5. Mon volume élevé est lié à une surcharge de travail objective. Cet argument est-il recevable ?

Nous sommes bien conscients des défis rencontrés sur le terrain. Néanmoins, les seuils réglementaires constituent le cadre légal de l'assurance maladie, visant à garantir la qualité des soins et la praticabilité de votre charge de travail. En cas de forte demande, il est de votre responsabilité d'organiser votre pratique pour respecter ce cadre (par exemple, en réorientant certaines demandes vers d'autres dispensateurs de soins).

2.6 L'activité de mon cabinet de groupe compte-t-elle dans mon compteur personnel de valeurs W ?

Non.

Le plafond légal est exclusivement calculé sur la base des prestations facturées sous votre numéro INAMI individuel.

Le compteur des valeurs W est lié au dispensateur de soins individuel et non à une société, une pratique de groupe ou un groupement tiers payant. Si les prestations de collègues, d'employés ou d'autres infirmiers sont facturées sous votre numéro INAMI individuel, ces prestations seront en effet comptabilisées dans votre compteur individuel.

Il est de la responsabilité de chaque dispensateur de soins de veiller à ce que les prestations soient facturées sous le numéro INAMI correct.

2.7 L'ensemble de mon groupe est-il bloqué lorsque je dépasse le plafond ?

Non.

Le blocage concerne exclusivement le numéro INAMI individuel pour lequel le plafond légal a été dépassé.

Les autres infirmiers du même cabinet de groupe peuvent poursuivre leurs activités et continuer à facturer leurs propres prestations, à condition que ces prestations soient correctement attestées sous leur propre numéro INAMI et que l'enregistrement administratif du cabinet de groupe soit en ordre.

2.8 Puis-je encore prendre des mesures pour éviter un dépassement après avoir reçu une lettre d'avertissement ?

Oui.

La lettre d'avertissement a précisément pour but de vous informer à temps afin que vous puissiez évaluer votre activité et l'ajuster si nécessaire.

Les mesures possibles incluent notamment :

·        mieux répartir votre patientèle au sein d'un cabinet de groupe ;

·        vérifier si les prestations sont correctement attribuées au bon dispensateur de soins ;

·        corriger d'éventuelles erreurs de facturation ;

·        orienter les patients supplémentaires vers des collègues si votre volume d'activités risque de devenir trop important.

La responsabilité de l'organisation de la pratique et du respect des plafonds légaux incombe au dispensateur de soins lui-même.

Section 3 : Mon plafond est dépassé (Blocage effectif)

3.1 Quelles sont les conséquences concrètes si je dépasse le plafond annuel ?

Si le plafond est franchi avant le 31 décembre :

• Interruption du tiers payant : Les mutualités ne pourront plus traiter vos attestations électroniques.

• Refus de remboursement : Les soins dispensés au-delà de la limite sortent du cadre de l'assurance obligatoire. Le patient ne pourra pas être remboursé, même en cas de paiement comptant. Vous êtes tenu de l’en informer avant toute prestation.

• Suivi de la situation : Les dossiers de dépassement sont transmis au Service d'Évaluation et de Contrôle Médicaux (SECM) de l'INAMI.
  
  

3.2 Que dois-je communiquer à mes patients en cas de blocage effectif de ma facturation ?

 Si vous ne pouvez plus attester de soins dans le cadre de l'assurance maladie, vous devez en informer le patient immédiatement :

• S'il souhaite continuer à bénéficier du remboursement INAMI, orientez-le vers un(e) collègue.

• S'il choisit de poursuivre avec vous, il doit être clairement informé que les soins seront intégralement à sa charge. Il est essentiel de ne pas laisser penser qu'un remboursement reste possible (ex: via une attestation papier). Nous vous conseillons de conserver une trace écrite de cet accord.
  
  

3.3 Comment puis-je préparer mes justifications en cas de blocage / d'erreur matérielle ?

Un dépassement peut parfois résulter d'erreurs d'encodage. Si vous souhaitez transmettre des éléments d'explication objectifs ou des justificatifs, utilisez notre canal centralisé à l'adresse suivante: nic-dmc@intermut.be.

3.4 Si je dépasse le seuil ma facturation sera-t-elle bloquée immédiatement ?

Oui, les compteurs sont actualisés en continu (avec un délai technique d'environ une semaine). Dès qu’il ressort des données disponibles que le seuil a été atteint, le blocage est mis en œuvre sur le plan technique. Compte tenu des délais de traitement des données, un léger décalage technique peut toutefois intervenir entre le dépassement effectif du seuil et l’application du blocage.

En cas de dépassement et de blocage, vous en serez informé(e) par lettre recommandée.

Précision importante : Le plafond est exclusivement lié à la date de la prestation, et non à la date de facturation. Si vous facturez l'année suivante des prestations effectuées durant l'année où vous aviez déjà atteint le seuil, celles-ci seront également refusées.

3.5 Comment se déroulera la récupération des montants en cas de dépassement ?

Il n'y a pas de retenue financière automatique par les mutualités sur  la facturation de l'année de prestations suivante. Les données sont transmises au Service d'Évaluation et de Contrôle Médicaux (SECM) de l’INAMI. Cet organe est légalement compétent pour examiner votre dossier, ouvrir une procédure si nécessaire, et évaluer les éventuels montants à restituer.

3.6 Puis-je obtenir une dérogation ou une exception en raison d'une charge de travail importante, d'une pénurie de personnel ou pour assurer la continuité des soins ?

Non. Le plafond légal a été fixé par les instances compétentes de l'assurance maladie et s'applique à tous les infirmiers de la même manière. Des arguments tels que :

·        une charge de travail élevée ;

·        des pénuries de personnel ;

·        des difficultés à trouver un(e) remplaçant(e) ;

·        des problèmes financiers ;

·        la continuité des soins pour les patients existants ;

·        des circonstances familiales ou personnelles ;

ne peuvent conduire à une dérogation aux plafonds légaux.

La législation ne prévoit aucune procédure d'exception. Par conséquent, aucune instance n'est compétente pour accorder des exceptions ou des dérogations individuelles. La seule façon d'annuler un blocage est lorsque la correction de prestations antérieurement enregistrées par erreur (par exemple via des notes de crédit) fait redescendre votre compteur sous le seuil de blocage.

3.7 Puis-je faire débloquer ma facturation en payant une amende ou en convenant d'un plan de régularisation ?

Non.

La réglementation ne prévoit aucune possibilité de lever le blocage par le paiement d'une amende, d'un plan d'apurement ou d'une garantie financière.

Tant que votre compteur personnel reste supérieur à la limite légale, le blocage reste d'application.

3.8 Mon compteur peut-il redescendre après l'imposition d'un blocage ?

Oui, mais exclusivement s'il s'avère que le volume enregistré est, en tout ou en partie, la conséquence d'une erreur matérielle ou administrative.

Par exemple, lorsque les prestations de collègues ont été facturées à tort sous votre numéro INAMI.

Dans ce cas, l'erreur doit être rectifiée en :

·        créditant les prestations erronées ;

·        facturant à nouveau les prestations sous le numéro INAMI correct du dispensateur de soins qui a réellement prodigué les soins.

Après le traitement de ces corrections, votre compteur est automatiquement adapté.

3.9 Le blocage signifie-t-il que je ne peux plus exercer ma profession ?

Non. Le blocage ne constitue pas une interdiction professionnelle et ne modifie en rien votre agrément en tant qu'infirmier(ère).

·        Qu'est-ce qui est bloqué ? Uniquement le remboursement des prestations infirmières sous votre numéro INAMI personnel, en raison de l'atteinte du plafond légal.

·        Que reste-t-il possible de faire ? Vous pouvez continuer à exercer votre profession et vous pouvez toujours utiliser votre numéro INAMI pour des tâches médico-administratives, comme par exemple l'introduction des échelles de Katz.

3.10 Le blocage est-il automatiquement levé le 1er janvier de l'année civile suivante ?

Oui.

Le plafond est calculé par année civile.

Dès le début d'une nouvelle année civile, un nouveau compteur démarre pour les prestations effectuées à partir du 1er janvier. Le blocage lié à un dépassement de l'année civile précédente n'a aucune influence sur ce nouveau compteur annuel.

 Attention : Si, au cours de la nouvelle année civile, vous facturez des prestations qui ont été effectuées pendant la période "bloquée" de l'année précédente, ces prestations seront tout de même refusées par les organismes assureurs. En effet, c'est la date à laquelle les soins ont été dispensés (la date de prestation) qui est déterminante, et non la date à laquelle vous introduisez la facturation. Les soins dispensés après l’atteinte du plafond ne sont définitivement plus éligibles à une intervention de l’assurance maladie.

Toutefois, les dossiers antérieurs peuvent encore être examinés par le Service d'Évaluation et de Contrôle Médicaux (SECM) de l'INAMI.

Avertissement

Cette FAQ fournit des informations générales concernant le suivi des plafonds annuels d'activité (valeurs W) dans le cadre de l’assurance obligatoire soins de santé. Cette FAQ est fournie uniquement à titre informatif et ne peut créer aucun droit.

Les informations qu’elle contient :

·        ne remplacent pas la législation, la nomenclature, les circulaires ou la jurisprudence officielles ;

·        ne constituent pas un avis juridique, financier, déontologique ou professionnel individualisé ;

·        ne constituent pas une décision relative à un dossier individuel ;

·        ne créent aucun droit à une dérogation, une régularisation, un déblocage ou une exception ;

·        ne limitent en rien les compétences légales de l’INAMI, des organismes assureurs, du Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) ou de toute autre autorité compétente.

En cas de contradiction, les dispositions légales et réglementaires applicables prévalent toujours.

Le traitement d’une rectification ou d’une contestation dépend des faits concrets, des pièces justificatives disponibles et des procédures applicables. Chaque situation est examinée individuellement par les autorités compétentes.

Toute question ou explication factuelle peut être adressée par écrit à : nic-dmc@intermut.be.